Бандажирование желудка

Избыточный вес в настоящее время является бичом жителей развитых стран. С середины 20-го столетия врачи стали разрабатывать методики коррекции избыточного веса, в том числе и хирургические. В отдельную отрасль медицины вылилось особое направление хирургии — бариатрическая хирургия (т.е. хирургия ожирения или хирургия избыточного веса). Стали выполняться высокотехнологичные хирургические вмешательства, целью которых было не только стойкое снижение веса пациента, но и избавление его от болезней-спутников ожирения: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, болезни позвоночника и суставов, сахарный диабет и т.п.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуется регулируемое бандажирование желудка. Суть его заключается в наложении специального бандажа на желудок, разделяющего его на верхний и нижний отдел. Вся пища попадает в верхнюю часть желудка, которая значительно меньше нижней. В результате человек насыщается от употребления малого количества пищи ( меньшими порциями на более длительное время) и начинает быстро терять вес.

В данной методике используются специальный бандаж, позволяющий регулировать диаметр переходного отверстия, — сложное устройство, имеющее гидравлическую систему.

Устройство желудочного бандажа — кольцо — порт — соединительная трубка.

Гидравлическая система бандажа представляет собой манжету, которая закреплена на внутренней поверхности кольца, и может раздуваться. Через соединительную трубочку манжета соединена с устройством, которое называется «порт». Порт располагается под кожей живота и предназначен для того, чтобы через него заполнять всю систему жидкостью. При заполнении системы внутренний просвет кольца уменьшается. Удаление же части жидкости из системы приводит к увеличению просвета. Таким образом, можно точно регулировать просвет сужения в зависимости от потребностей пациента.

Показания к бандажированию желудка

Основным критерием, который позволяет оценить степень избыточного веса, и, соответственно определить показания к бандажированию желудка является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ — условная величина, зависящая от роста и веса пациента, измеряется в кг/м².

В норме ИМТ от 18,5 до 25 кг/м²;
ИМТ от 25 кг/м² до 29,9 кг/м² — предожирение;
ИМТ от 30 кг/м² до 34,9 кг/м² — I степень ожирения;
ИМТ от 35 кг/м² до 39,9 кг/м² — II степень ожирения;
ИМТ > 40 кг/м² — III степень ожирения.

Идеальным показанием к бандажированию желудка является II степень ожирения (т.е. ИМТ от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2), однако, это условие весьма относительно, поскольку эффективность бандажирования желудка доказана как при больших, так и при меньших значениях ИМТ. Окончательное решение о возможности выполнения бандажирования желудка принимается во время консультации.

Как проводится лапароскопическое бандажирование желудка

Операция проводится под общей анестезией, вид которой подбирается индивидуально с учетом пожеланий пациента и особенностей его организма. Установка бандажа осуществляется лапароскопически, то есть через проколы. Длительность операции составляет в среднем 30-40 минут. Операцию условно можно разделить на 2 этапа: установка самого бандажа и установка порта бандажа. Вокруг верхней части желудка накладывается специальное силиконовое кольцо-бандаж. Оно разделяет желудок на 2 отдела, желудок приобретает форму песочных часов. При этом его верхний отдел («малый желудочек») имеет емкость всего 15-20 мл. Пища, попадая в «малый желудочек», задерживается, сразу же посылается сигнал о переполнении желудка, и наступает рефлекторное насыщение. В итоге общее количество потребляемых калорий резко уменьшается, и начинается процесс снижения веса.

Порт бандажа устанавливается в подкожную клетчатку передней брюшной стенки и снаружи не заметен. Порт нужен для осуществления регулировки бандажа, т.е. изменения диаметра желудочного кольца, что позволяет регулировать внутренний просвет переходного отверстия.

Регулировка желудочного бандажа производится не сразу во время операции бандажирования желудка, а через 2 месяца, только после того, как кольцо хорошо укрепится в тканях. В порт тонкой иглой вводится около 5 мл жидкости. Процедура практически безболезненна и занимает 3–5 минут. Иногда приходится выполнять несколько регулировок.

После наложения кольца на желудок требуется особый режим питания. Особенность его заключается в том, что нельзя одновременно принимать твердую пищу и жидкость. Дело в том, что жидкость может размывать съеденную пищу, и эффект операции бандажирования желудка может исчезать. Поэтому пить следует до еды, или через 1–1.5 часов после еды. Несоблюдение этого принципа приведет к снижению эффективности операции. Надо отметить, что данная методика требует от пациента высокой дисциплины, организованности и готовности существенно изменить свой образ жизни.

Бандажирование желудка имеет ряд достоинств:

безопасность (низкая частота развития послеоперационных осложнений);
малая травматичность (технология адаптирована к использованию лапароскопической техники);
эффективность (позволяет добиться снижения избытка массы тела на 50–65%);
физиологичность (сохраняется пассаж пищи через все отделы желудочно-кишечного тракта);
обратимость ( система может быть удалена лапароскопически);
регулируемость (предусматривает возможность регулировки диаметра межжелудочного соустья и управления темпами снижения массы тела).

Рукавная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy)

Рукавная гастрэктомия (синонимы: уменьшающая, продольная резекция желудка, рукавная резекция желудка, Sleeve Gastrectomy) — сравнительно новая бариатрическая операция. Эта операция является составной частью операции билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess — Marceau, известной в мире с начала 1990-х годов. Однако, как самостоятельная операция была впервые выполнена в США в начале 2000-х годов M.Gagner и соавт. как первый этап операции билиопанкреатического шунтирования у тяжелых пациентов со сверхожирением. Расчет делался на то, чтобы в дальнейшем, по мере предварительного снижения веса и улучшения состояния пациентов провести второй — «кишечный этап» билиопанкреатического шунтирования.

Позже выяснилось, что у некоторых пациентов РГ оказалась вполне самодостаточной операцией для достижения желаемой потери веса. С этого времени РГ стала применяться во многих зарубежных клиниках, а затем и у нас, как самостоятельная операция.

РГ — это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. Удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после остается физиологически вполне функциональным. Из объемного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища, проходя по длинному и очень узкому «трубопроводу» вызывает стойкое чувство насыщения при очень малом количестве и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Так как вместимость желудка уменьшается физически, а не искусственно, ощущение сытости приходит естественно. Это, в свою очередь, приводить к значительному понижению веса без необходимости в строгих диетах и долгосрочном медицинском наблюдении.

Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.

Кроме того, доказано, что грелин (пептидный гормон, вызывающий чувство голода) производится дном желудка и воздействует на мозг, вызывая чувство голода. Понижение грелина — главная причина, по которой рукавная резекция описывается как самый естественный метод уменьшения желудка.

РГ вполне можно рассматривать как операцию выбора у пациентов с относительно умеренным избытком веса (при индексе массы тела от 35 до 45. РГ может быть предложена пациентам вне зависимости от возраста, в том числе подросткам и лицам пожилого возраста. РГ хорошо зарекомендовала себя и в тех случаях, когда бандажирование желудка не дало желаемых результатов. РГ можно рассматривать как альтернативу бандажированию желудка.

В отличие от бандажирования желудка, после РГ в организме не остается инородного материала (силикона). Снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка. При бандажировании желудка результат лечения наступает не сразу, а лишь по мере наполнения системы, и в дальнейшем будет зависеть от того, как функционирует система бандажа. Со временем желудочный бандаж, как и любая техника, может выйти из строя, потребовать устранения неисправности, а то и вовсе замены. При РГ это невозможно, т.к. никаких имплантатов здесь не используется. Хотя, надо признаться, что операция РГ технически сложнее и несколько более рискованнее, чем бандажирование желудка. Операцию можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопически. Сроки пребывания в стационаре на 1-2 дня больше, чем при бандажировании.

Ввиду того, что операция РГ сравнительно молода, пока никто не может сказать, насколько стабильны ее результаты через 5-10 и более лет. Поэтому всех пациентов, которые рассматривают для себя вариант РГ, мы предупреждаем, что если со временем результат окажется недостаточным, может потребоваться второй этап лечения — гастрошунтирование. При этом второй этап будет легче выполнить, поскольку «желудочный» этап уже фактически сделан.

Некоторые пациенты прямо спрашивают, не станут ли они инвалидами после РГ.

При неосложненном послеоперационном течении РГ не приводит к инвалидности. Наоборот, по мере потери массы тела пациенты получают возможность нормально жить и работать, избавляются от многих сопутствующих ожирению заболеваний, переходят в новое качество жизни. Это верно для любой бариатрической операции. Здесь уместно напомнить, что само ожирение при неэффективном лечении является инвалидизирующим заболеванием.

Гарантировать отсутствие осложнений невозможно ни при какой операции. При РГ накладывается скрепочный шов по ходу всего желудка. Хотя эти швы выполняются с помощью высококачественных сшивателей и всегда укрепляются дополнительно, все же имеется небольшой риск послеоперационных кровотечений, а также недостаточности (прорезывания) некоторых швов, что в редких случаях может потребовать лапароскопической или хирургической ревизии. Для профилактики недостаточности швов в первые две недели после ПРЖ питание должно быть в жидком виде, без излишней нагрузки на швы желудка. Поскольку операция проходит в зоне ворот селезенки, мы всегда предупреждаем, что в случае возникновения значительного кровотечения из селезенки она может быть удалена. Об этом мы предупреждаем и при других операциях на желудке, выполняемых в связи с ожирением.

Помимо противоязвенных препаратов в первые 2-3 месяца, может понадобиться назначение поливитаминов (центрум, витрум) в период интенсивной потери массы тела. Необходимость назначения других препаратов будет определяться результатами анализов крови, которые необходимо будет периодически выполнять. Пациентки, которые планируют беременность (возможна только после завершения потери веса) нуждаются в приеме фолиевой кислоты в течение всего периода беременности.

Около 65% и 75% излишнего веса сбрасывается уже в течение первого года. Средняя потеря веса — 45-60 кг, а это значит, что операции подходят людям с индексом массы тела 40-45. При рукавной гастрэктомии вероятность неуспешного результата меньше, чем при накладывании кольца на желудок. Около 88% пациентов довольно результатами процедур.

Преимущества операции рукавной гастрэктомии

Как уже отмечалось эффект операции рукавной гастрэктомии в среднем выше чем при бандажировании желудка. Скорее всего, это связано с меньшим влиянием дисциплины самого пациента на процесс снижения веса.
Отсутствие необходимости регулировок в послеоперационном периоде. В этом смысле операция похожа на желудочное шунтирование — «сделал и забыл».
Отсутствие инородного тела в организме.
Возможность сравнительно легко переделать рукавную гастрэктомию в желудочное или билиопанкреатическое шунтирование в случае необходимости. Для этого нужно просто дополнить операцию «кишечным этапом». После бандажирования желудка выполнить желудочное шунтирование сложнее.

Гастрошунтирование — «золотой стандарт» хирургии ожирения

Операция гастрошунтирования (ГШ) или шунтирования желудка применяется для лечения тяжелых форм ожирения с 1966 года и является операцией № 1 в мире. Ежегодно выполняется около 150000 подобных операций. Операция выполняется как открытым способом, так и лапароскопическим путем, т.е. без протяженных кожных разрезов, через отдельные проколы на брюшной стенке. В этом случае она может быть технически сложнее, занимать больше времени, но лучше переносится пациентами, способствует более раннему восстановлению трудоспособности, возвращению к нормальному образу жизни.

ГШ относится к сложным комбинированным операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент, т.е. уменьшение объема желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на ограничение всасывания компонентов пищи- это обеспечивает эффективное снижение массы тела. Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путем создания в верхней части желудка «малого желудочка» объемом до 20–30 мл, который соединяется непосредственно с тонкой кишкой. Остальная, большая по объему, часть желудка при этом не удаляется, но полностью выключается из пассажа пищи. Таким образом, после этой операции пища из пищевода сразу попадает в малую часть желудка и оттуда непосредственно в тонкую кишку, минуя большую часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Сок, вырабатываемый желудком, а также желчь и сок поджелудочной железы поступают по другой петле кишки и смешиваются с пищей уже в тонкой кишке. В результате операции количество потребляемой пищи уменьшается в несколько раз. При этом раннее попадание пищи в тонкую кишку вызывает выраженное и устойчивое чувство насыщения, отсутствие желания продолжать прием пищи, появление равнодушия к еде.

Удаление желчного пузыря при ГШ может потребоваться в связи с повышенной вероятностью образования в нем камней по мере снижения массы тела и является мерой профилактики обострения холецистита и панкреатита в отдаленные сроки после операции.

Период потери веса составляет от 16 до 24 месяцев, и снижение массы тела достигает 65 — 75% от исходного избытка массы тела. Другим достоинством операции является эффективное воздействие при сахарном диабете 2 типа и положительное влияние на липидный состав крови, что снижает риск развития сердечно — сосудистых заболеваний.

Помимо снижения веса у 80% пациентов нормализуется сахар крови, и теряется необходимость в приеме сахароснижающих препаратов, пациенты забывают слово диета.

Степень похудания. После гастрошунтирования снижение веса идет постепенно в течение 1-2 лет, пациенты теряют от 50 до 100% избыточной массы тела, а многие добиваются идеального вес.

Производится по строгим показаниям:

Неэффективность лечения лекарствами.
Показатель индекса массы тела более 45-50 кг/кв.м.
Масса тела быстро увеличивается.

Противопоказания:

Показатель индекса массы тела меньше 45 кг/кв.м.
Возраст пациента менее 20 лет или более 70 лет.
Заболевания сердца.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Хронические заболевания в фазе обострения.
Психические заболевания.
Наркомания, алкоголизм.

Бариатрическая хирургия

Каждый день жизни людей с избыточным весом — это настоящее испытание, как на бытовом уровне, так и в моральном отношении. Полные люди часто являются объектом для публичных насмешек и злого издевательства. Их полная фигура является полной противоположностью тому, что так ценится в современном обществе — стройность, подтянутость, здоровье. Исторически, в нашем обществе употреблялись слова «ожирение» и «жир» с явно негативным значением. Многочисленные исследования показывают, что полные люди являются предметом насмешек и дискриминации. Неумолимая статистика свидетельствует о том, что в развитых странах мира 20–50% населения имеют избыточную массу тела.

В России ожирением различных степеней страдает примерно каждый третий взрослый житель. Однако, в настоящее время проблема избыточного веса рассматривается даже не с эстетической стороны, а именно со стороны проблемы здоровья. «Нога в ногу» рядом с ожирением идут грозные сопутствующие хронические заболевания, которые с течением времени становятся жизни угрожающими. И именно снижение веса является единственным способом остановить развитие этих тяжелых сопутствующих заболеваний.

Болезненное ожирение (морбидное ожирение) во многих цивилизованных странах мира считается социальной проблемой, приобретает характер эпидемии и врачи во всем мире борются с этой проблемой.

Чем опасен избыточный вес

Сахарный диабет II типа.
Артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые осложнения.
Нарушения липидного состава крови. Атеросклероз сосудов. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркты миокарда. Инсульты.
Сонное апноэ (остановка дыхания во сне).
Желчнокаменная болезнь и другие заболевания пищеварительной системы.
Болезни позвоночника и суставов (артролгии).
Бесплодие и нарушения в половой сфере.
Неврологические и психологические нарушения.

Все это приводит к значительному ограничению физического, социального и психологического статуса.

Что нужно знать

Консервативные методы лечения (диета, занятия физкультурой, лекарственные препараты) эффективны не более чем у 5–10% пациентов, а «удержать» вес могут лишь 1% пациентов.